■ 개인정보보호운영지침 [별지 제13호서식](제119조 관련)
개인영상정보([ ]존재확인 [ ]열람 ) 청구서
※ 색상이 어두운 난은 정보보안처에서 작성하며, 아래 유의사항을 읽고 적어 주시기 바랍니다.
접수일자				관리번호					처리기간		10일
청구인		성명						전화번호
		생년월일						정보주체와의 관계
		주소
정보주체의 인적사항		성명						전화번호
		생년월일						정보주체와의 관계
		주소
청구내용 (구체적으로 요청하지 않으면 처리가 곤란할 수 있음)		영상정보 기록기간	(예:2011.01.01. 18:30 ~ 2011.01.01. 19:00)
		연상정보처리기기 설치장소	(예:OO시 OO구 OO대로 OO인근 CCTV)
		청구 목적 및 사유
「개인정보보호운영지침」 제99조에 따라 위와 같이 개인영상정보의 존재확인, 열람을 청구합니다.
년 월 일
청구인							(서명 또는 인)
한국교통안전공단 이사장							귀하
담당자의 청구인에 대한 확인 서명
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]